近日,“沪惠保”2024版升级上线,在保障和服务升级的基础上,保费保持129元/年不变。作为全国参保规模最大的惠民保项目,“沪惠保”三年累计参保人次超2000万,截至2024年3月底,累计赔付金额超16亿元。
自2020年在全国大规模铺开,包括“沪惠保”在内的不少惠民保项目已经历3—4个完整经营周期,产品可持续发展问题一直为市场所关注。
《每日经济新闻》记者注意到,多地升级的2024版惠民保,“加量不加价”。如杭州的“西湖益联保”2024年保费延续150元/人(少儿、大学生100元/人),责任一起付线进一步下降,由1.1万元降至0.9万元,2022-2023连续投保且均未发生赔付的,责任一起付线为0.8万;“苏惠保2024”基础版保费维持79元/人不变,连续投保且既往无理赔人员参保享续保优待,责任免赔额降低至1.8万元,升级版进一步扩增特定药品种类。
对外经贸大学创新与风险管理研究中心副主任龙格对《每日经济新闻》记者表示,“降低免赔额、持续参保优待、增加特药种类以及健康医疗服务,成为今年惠民保升级的普遍趋势。”在其看来,惠民保一般是医保内、医保外分别设置免赔额,降低免赔额能增加获得理赔的人数和比例,同时按比例分段赔付对整体赔付率的影响有限。只要能继续保持较高比例的参保率、续保率,项目是可持续发展的。
最大惠民保项目升级 免赔额从最初2万降至最低1万
2002年6月,王先生在家办公时突然晕倒,陷入昏迷。送医救治后,前前后后住院了7个月,总计花费超过70万元。医保报销后,还有20万的费用缺口。由于早前投保了“沪惠保”,王先生拿到了7万多元的理赔款。
在王先生出院几个月之后,“沪惠保”再度主动赔付了2800多元。原来,这是由于2023版“沪惠保”近日进行了优化免赔额,从1.6万元降至1.2万元,并追溯赔付到保障生效的那一天。
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免赔额实际上是保险中的理赔门槛,符合保障范围的医疗费用在扣除掉免赔额之后,按比例进行赔付。2023年度“沪惠保”基础免赔额从最初的2万元/年降低至1.6万元/年,同时连续参保享优待,连续一年参保且无理赔客户享1.5万元/年免赔额,连续二年参保且无理赔客户享1.4万元/年免赔额。
随着2024年度“沪惠保”升级上线,基础免赔额从2023年的1.6万元/年降低至1.2万元/年,连续两年投保且无理赔客户享1.1万元/年免赔额,连续三年投保且无理赔客户享1万元/年免赔额,降低理赔门槛。相比“沪惠保”首年上线,免赔额已降低了近一半。
中再寿险编制的《惠民保的内涵、现状及可持续发展》中认为,一方面,免赔额对获赔率影响显著;另一方面,低免赔额也能提高产品吸引力和在民众中的感知度,有助于提高参保率。因此,医保局作为产品主导方,通常会指导产品降低免赔额。
以杭州的“西湖益联保”为例,2022年度的责任二(自费药品等)起付线由1万元降至0.7万元。2023年度责任一(医保目录内自付)起付线由1.3万元降至1.1万元,责任二起付线从0.7万元降至0.5万元。2024年度责任一起付线进一步下降,由1.1万元降至0.9万元;2022至2023年连续投保,且均未发生赔付的,责任一起付线为0.8万元。
此外,福建三明市的“三明普惠医联保”与C-DRG医保政策衔接,2024年度“三明普惠医联保”统筹区内就医免赔额仅0.5万元,起付门槛处于同业较低水平。浙江台州市的“台州利民保”2024年度保障内容显示,责任一(医保目录内个人负担费用)起付线与大病起付线保持一致,责任二(合理自费费用)起付线仅0.1万元。
保障、服务加码成趋势 增加特药种类以及健康医疗服务
随着一年一度产品升级迭代,各地惠民保项目的保障和服务不断加码。
以“沪惠保”为例,在2021年度医保目录外住院医疗、国内特定高额药品和质子重离子医疗三大保障基础上,2022年版新增CAR-T治疗药品和15种海外特药保障,扩展国内特药药品至25种;2023年版国内特定高额药品增加至36种,还能享指定医保外新冠药品97折购药权益,以及满68元减10元的普通药品折扣券6张,可在指定线下药店使用。
2024年版产品保障进一步升级。一是在保障自费药品、耗材、检查检验基础上,将治疗费纳入保障范围;二是增加国内外特药种类,国内特定高额药品从去年36种扩增至41种,海外特药从去年15种扩增至28种,CAR-T治疗药品从去年2种增至3种。
据悉,上药控股·镁信健康连续4年为“沪惠保”提供特药服务支持。数据显示,截至2024年4月中旬,镁信健康已助力完成沪惠保特药理赔逾14000件,理赔金额超2.3亿元。其中,特药直付占2400余件,占比17%。
对于惠民保产品升级增加特药种类,上药控股·镁信健康相关人士对《每日经济新闻》记者表示,公司积极配合医保局等政府部门,协助保险公司推动上海市生物医药“新优药械”产品纳入“沪惠保”特药目录,通过多元支付机制让创新药械更可及。
今年全国两会期间,全国政协委员、对外经贸大学保险学院副院长孙洁提出,建议惠民保承保机构应组织临床、药物经济学及医保领域等专家,综合考虑临床用药需求、药品疗效、纳入价格、地区疾病发病特征等多方因素,对特药品种进行多维评估,做好与基本医保目录的有效衔接,遴选出科学、合理的特药目录。
龙格指出,“沪惠保”在服务体验方面也有升级亮点,如新增两项专属健康权益,参保人在上海市线下指定药房(覆盖全市16个行政区,超2000+药房)及线上指定商城购药享自费购药9折优惠;同时享三甲医院专科医生在线图文问诊服务优惠。
保持高参保率是关键 业内:建议进一步降低年轻人群保费
根据业内统计,截至2023年,我国共有30省173个地区317个地级市推出了243款惠民保产品,累计1.68亿人次参保,保费约190亿元。近年来,惠民保的发展有效助推了基本医疗保险改革发展,推动了多层次医疗保障体系加速融合,为更多居民提供了补充保障,发挥了重要的社会价值。但其持续发展,也面临“死亡螺旋”如何破局等问题。
所谓“死亡螺旋”,是一种导致保险产品最终失败的循环过程。以惠民保产品为例,由于产品费率平均,其对于高龄人群和带病体的价值高于年轻人群和健康体,随着时间拉长,健康人群可能会因为支付的保费没有得到相应回报而逐渐退出。保险机构为了控制成本不得不提高保费,次健康的人群也会逐渐因为付出保费得不到同等回报而退出,以此不断循环下去,最终导致产品失败。
来自中再寿险报告的数据显示,剔除省级项目后整体来看,2022年平均参保率15.3%,与2021年的平均参保率15.2%基本持平。虽然总参保人数稳定,但每年仍有20%—30%的人群退出,这需要共保体付出更多的成本获取新客来弥补脱退人群。
公开数据显示,2021年版“沪惠保”投保人数为739万人,参保率约为38%;2022年版累计投保人数653万人,参保率约为33%;2023年,超600万上海市民投保沪惠保,参保率约为30%,整体参保人数继续处于行业领先。今年已是“沪惠保”第四年,4月23日,“沪惠保”上线首日投保窗口开启2小时,参保人数已突破百万,较去年同期提前6小时,对于“沪惠保”达到并突破去年上海整体参保人数,业内表示乐观。
根据龙格测算,沪惠保过去三年保费约25亿元,累计理赔16亿元,假设部分补报和理赔再增加3亿元,理赔最多19亿元,计算理赔率为76%,处于微利的健康水平。在其看来,只要能继续保持较高比例的参保率、续保率,项目是可持续发展的。
对于惠民保产品未来可持续发展,龙格认为,降低年轻人、健康人群的保费是必然趋势。“首先,保费分年龄段,对于职工、居民、既往症群体也应分类设置保费;其次,还可以提供持续参保优待和无理赔优待,提高年轻、健康人群持续参保。”
在控制赔付率方面,他还建议,适当定义既往症,应用健康科技大数据尽早识别既往症人群;此外,引入健康风险减量管理,如五癌两病类主要健康风险筛查。